附件4

吕梁市市级专精特新中小企业

申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

所处县（市、区）

一、企业基本情况
企业名称
企业注册地
通讯地址
邮 编
法定代表人
联系人
电话
手机
邮箱
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□大型 □中型 □小型 □微型
所属行业	行业名称：
企业类型	□国有 □合资 □民营 □外资
上市情况

□无上市计划

□有上市计划

□已上市 （股票代码： ）	上市计划（如有，请填写）

1.上市进程：□未进行上市前股改

□已完成上市前股改

□已提交上市申请

2.拟上市地：

□上交所 主 板 □上交所 科创板

□深交所 主 板 □深交所 创业板

□北交所 □境外
二、主导产品情况
主导产品名称（中文）
从事该产品领域的时间（单位：年）
行业领军企业

（3个以内）	1.

2.
三、经济效益和经营情况
重要指标	2023年	2024年
全职员工数量
其中：研发人员数量
研发人员占全部职工比重
营业收入
其中：主营业务收入
主营业务收入总额占营业收入总额比重
主营业务收入增长率
研发费用总额
研发费用总额占营业收入总额比重
利润总额
净利润总额
净利润率
净利润增长率
销售费用
管理费用
营业成本
其中：主营业务成本
产品销售成本
资产总额
期末净资产
负债总额
资产负债率
上缴税金
股权融资额
对应估值
银行贷款
境内债券
境外债券
审计报告编码
近3年是否申请银行贷款	□否 □是 ，如是，请填写：

信贷满足率 %（企业获批贷款额度/贷款申请额度）；

所获得贷款主要用于下面哪些事项：

□日常生产经营 □扩大生产

□研发及技术改造 □海外分支机构运营及投资并购（可多选）
下一步融资计划	资金需求额： 万元；

计划融资方式：

□银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他
四、专业化
近2年主营业务收入平均增长率	%
所属产业链
主导产品是否在产业链关键环节及关键领域“补短板”“锻长板”“填空白”取得实际成效	□否 □是 如是，请填写

“补短板”或“锻长板”的产品名称：

或填补国内（国际）空白的领域：

或达到国内领先、国际先进水平的产品名称：

说明（细分领域产品、技术先进性说明，300字以内）：

主导产品是否属于工业“六基”领域	□否 □是 如是，请打勾

□核心基础零部件 □核心基础元器件 □关键软件

□先进基础工艺 □关键基础材料 □产业技术基础
主导产品是否属于中华老字号名录	□否 □是
主导产品是否为国内外知名大企业直接配套	□否□是如是，请填写

1.

2.

3.
五、精细化
企业数字化转型水平	□一级 □二级 □三级 □四级
获得省级以上质量奖荣誉	国家级、省级质量奖 项。

国家级质量奖 项，省级质量奖 项。

名称：
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	□ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证

□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□其他 （请说明）
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(可多选)	□UL □CSA □ETL □GS

□其他（请说明）
产品获得国内权威机构认证情况(可多选)	□CQC □CMA □CTC □CCAP

□其他（请说明）
企业自有品牌	自有品牌 项，名称：

省级以上著名品牌 项，名称：
作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称	主持国际、国家、行业标准总数 项。

其中：国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。

参与国际、国家、行业标准总数 项。

其中：国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。
名称：（请填写代表性标准，不超过5项）
六、特色化
属于重点产业领域（满分10分，满足任一条件得10份）	□ 属于我省“十四五”14个战略性新兴产业领域；

□ 属于我省重点产业链链上企业或我市“985”重点工业产业链企业或为其配套的企业；

□ 属于国家、省评定的中小企业特色产业集群的企业或属于省级重点专业镇的企业；

□ 落实国家乡村振兴战略，属于重点帮扶县区域内省级农产品加工龙头企业。
企业品牌建设情况（满分3分，满足任一条件得3分）	□ 企业具有品牌培育理念，拥有自主品牌（含非物质文化遗产、地理标志商标等）；

□ 企业获得有效期内的“中华老字号”等省、市级及以上地方特色称号，拥有独有、可持续的工艺、技术或配方研制生产的产品；企业拥有独特、独有的工艺、技术、配方的专有技术或拥有具备地方特色属性的产品。
创新生产经营情况（满分2分，满足任一条件得2份）	□ 企业获得国家级、省级、市级科学技术奖励；

□ 近三年获得“创客中国”中小企业创新创业大赛山西省三等奖以上奖励的企业。
七、创新能力
建立研发机构级别	□国家级 个 □省级 个 □市级 个

□市级以下 个
拥有与主导产品有关的I类知识产权情况	Ⅰ类高价值知识产权 项。

属于自主研发的Ⅰ类知识产权 项。

其中发明专利 项；植物新品种 项；

国家级农作物品种 项； 国家新药 项；

集成电路布图设计专有权 项。
拥有与主导产品有关的Ⅱ类知识产权情况	Ⅱ类知识产权总数 项。

其中软件著作权 项；实用新型专利 项；

外观设计专利 项。
近3年是否获得国家级科技奖励	□否 □是 如是，请填写：

年份 年，名称 ，排名
近3年是否获得省级科技奖励	□否 □是 如是，请填写：

年份 年，名称 ，排名
近3年是否获得市级科技奖励	□否 □是 如是，请填写：

年份 年，名称 ，排名
近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国500强企业组名单	□否□是 如是，请填写：

年份 年，排名：
八、其他
真实性声明

以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）： （企业公章）：

按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。